Sistema inmunológico
Espasticidad, esclerosis múltiple y lesión medular
Espasticidad y trastornos neurológicos asociados
Cannabis medicinal, THC y CBD en el tratamiento de la espasticidad
La espasticidad es una alteración del tono muscular provocada por una lesión o enfermedad del sistema nervioso central.
Los músculos permanecen excesivamente tensos o responden de forma exagerada al movimiento, lo que puede producir:
rigidez muscular;
espasmos involuntarios;
dolor;
calambres;
dificultades para caminar;
problemas para realizar movimientos precisos;
alteraciones del sueño;
y pérdida de autonomía.
Puede aparecer en diferentes enfermedades y lesiones neurológicas, entre ellas:
esclerosis múltiple;
lesión medular;
ictus;
parálisis cerebral;
traumatismos cerebrales;
y otras enfermedades del sistema nervioso central.
Los cannabinoides llevan décadas investigándose para el control de la espasticidad.
Actualmente, la evidencia científica más importante se encuentra en la espasticidad asociada a esclerosis múltiple, donde determinados medicamentos estandarizados que contienen THC y CBD han demostrado reducir la intensidad percibida de los síntomas en algunos pacientes.
Esto no significa que el cannabis cure la esclerosis múltiple ni la lesión neurológica responsable de la espasticidad.
Su utilización es fundamentalmente sintomática.
¿Qué es exactamente la espasticidad?
Nuestro sistema nervioso regula constantemente la contracción y relajación de los músculos.
Cuando determinadas vías del cerebro o de la médula espinal están dañadas, este control puede alterarse.
Como consecuencia, algunos músculos permanecen excesivamente contraídos o responden de manera exagerada cuando intentamos moverlos.
La persona puede experimentar:
músculos rígidos;
resistencia al movimiento;
piernas o brazos difíciles de flexionar;
contracciones repentinas;
espasmos;
dolor;
y movimientos involuntarios.
La intensidad puede variar enormemente.
En algunas personas la espasticidad es relativamente leve.
En otras puede dificultar actividades tan básicas como:
caminar;
vestirse;
dormir;
mantener una postura;
utilizar las manos;
realizar transferencias;
o mantener la higiene personal.
Espasticidad no significa simplemente “tener los músculos tensos”
Es importante diferenciar la espasticidad de una contractura muscular común.
La espasticidad se produce como consecuencia de una alteración neurológica.
Por ello puede coexistir con otros síntomas como:
debilidad muscular;
pérdida de coordinación;
alteraciones de sensibilidad;
dolor neuropático;
fatiga;
problemas de equilibrio;
dificultades de motricidad fina;
alteraciones urinarias;
y pérdida parcial de movilidad.
Además, la espasticidad puede fluctuar.
Puede empeorar con:
estrés;
dolor;
infecciones;
cansancio;
frío;
determinadas posturas;
problemas urinarios;
estreñimiento;
y alteraciones del sueño.
Por eso el tratamiento debe estudiar a la persona en conjunto y no únicamente la rigidez muscular.
¿Qué enfermedades pueden producir espasticidad?
La espasticidad puede aparecer cuando se lesionan las vías nerviosas responsables del control del movimiento.
Entre sus causas encontramos:
Esclerosis múltiple
Es una de las enfermedades en las que más se ha estudiado el tratamiento cannabinoide de la espasticidad.
Lesión medular
Una lesión de la médula espinal puede producir paraplejia o tetraplejia y acompañarse de espasmos y aumento importante del tono muscular.
Ictus
Después de un accidente cerebrovascular algunas personas desarrollan espasticidad en brazos o piernas.
Parálisis cerebral
Las lesiones cerebrales producidas durante el desarrollo pueden generar diferentes alteraciones del movimiento, incluida espasticidad.
Traumatismo craneoencefálico
Algunas lesiones cerebrales adquiridas también pueden alterar el control muscular.
Aunque todas estas situaciones pueden producir espasticidad, no debemos asumir que los cannabinoides disponen del mismo nivel de evidencia para todas ellas.
La investigación clínica más desarrollada corresponde actualmente a la esclerosis múltiple.
Esclerosis múltiple y espasticidad
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica del sistema nervioso central.
El sistema inmunitario participa en un proceso que daña la mielina y otras estructuras nerviosas del cerebro y la médula espinal.
Dependiendo de las zonas afectadas pueden aparecer síntomas muy diferentes.
Entre ellos:
alteraciones visuales;
pérdida de sensibilidad;
hormigueos;
debilidad;
problemas de equilibrio;
fatiga;
dolor;
alteraciones urinarias;
problemas cognitivos;
y espasticidad.
La espasticidad puede convertirse en uno de los síntomas que más afecta a la vida cotidiana.
Puede producir:
rigidez de piernas;
dificultad para caminar;
espasmos nocturnos;
dolor;
problemas para cambiar de postura;
y alteraciones importantes del sueño.
Precisamente por ello, la esclerosis múltiple ha sido una de las principales áreas de investigación clínica de los cannabinoides.
El Sistema Endocannabinoide y el control del movimiento
El Sistema Endocannabinoide (SEC) es una red de señalización presente en diferentes órganos y tejidos y especialmente importante en el sistema nervioso.
Está formado principalmente por:
endocannabinoides producidos por nuestro organismo, como anandamida y 2-AG;
receptores cannabinoides, principalmente CB1 y CB2;
y enzimas responsables de producir y degradar estas moléculas.
Los receptores CB1 se encuentran abundantemente en diferentes regiones del sistema nervioso implicadas en:
movimiento;
coordinación;
percepción del dolor;
control muscular;
y transmisión neuronal.
El THC actúa parcialmente sobre estos receptores.
Esta capacidad para modificar determinadas señales neuronales es una de las razones por las que se comenzó a estudiar el cannabis en personas con espasticidad.
¿Por qué empezó a utilizarse cannabis para la espasticidad?
Antes de disponer de grandes ensayos clínicos, muchos pacientes con enfermedades neurológicas ya comunicaban que el cannabis reducía:
rigidez;
espasmos;
dolor;
y dificultades para dormir.
La antigua página de Medican Map recogía precisamente el testimonio de una persona con esclerosis múltiple que explicaba que, tras consumir cannabis, podía mantener nuevamente la mano quieta y sus espasmos dolorosos disminuían considerablemente.
Estas experiencias fueron importantes históricamente porque ayudaron a generar preguntas de investigación.
Pero un testimonio individual no demuestra que un tratamiento sea eficaz.
Por ello comenzaron a realizarse ensayos clínicos controlados con diferentes cannabinoides y formulaciones.
Hoy disponemos de una evidencia mucho mayor que la que existía cuando comenzaron aquellas observaciones.
THC y CBD para la espasticidad
Los dos cannabinoides más conocidos de la planta Cannabis sativa son:
THC — tetrahidrocannabinol
y
CBD — cannabidiol.
Ambos tienen características farmacológicas diferentes.
El THC presenta efectos psicoactivos y actúa directamente sobre receptores cannabinoides, especialmente CB1.
El CBD no produce la intoxicación característica del THC y presenta mecanismos farmacológicos diferentes y más complejos.
Para el tratamiento de la espasticidad asociada a esclerosis múltiple se ha estudiado especialmente una combinación aproximadamente 1:1 de THC y CBD.
Nabiximols: uno de los cannabinoides más estudiados en espasticidad
Una de las formulaciones con mayor investigación clínica es nabiximols, conocido comercialmente como Sativex.
Se administra mediante un spray oromucosal y contiene cantidades aproximadamente equivalentes de:
THC + CBD.
No se trata simplemente de “cannabis”.
Es una formulación farmacológica estandarizada que permite conocer y controlar la cantidad de cannabinoides administrados.
Esto resulta muy importante al interpretar los estudios científicos.
Los resultados obtenidos con nabiximols no pueden extrapolarse automáticamente a cualquier flor, aceite, resina o extracto de cannabis.
¿Qué dice la evidencia científica?
Una de las revisiones más importantes es la realizada por Cochrane, que analizó 25 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 3.763 personas con esclerosis múltiple.
Trece de esos estudios evaluaron nabiximols.
La revisión concluyó que, frente a placebo, nabiximols probablemente aumenta el número de personas que experimentan una reducción clínicamente importante de la gravedad percibida de la espasticidad.
En cinco ensayos con 1.143 participantes, la probabilidad de conseguir una mejoría importante de la espasticidad percibida fue superior con nabiximols que con placebo.
La certeza de esta evidencia se consideró moderada.
Por tanto, aquí podemos hablar de algo más sólido que una simple observación anecdótica:
existe evidencia clínica de que determinadas formulaciones cannabinoides pueden reducir la espasticidad percibida en algunos adultos con esclerosis múltiple.
Consultar revisión Cochrane sobre cannabis y esclerosis múltiple
Espasticidad percibida y espasticidad medida: una diferencia importante
Uno de los aspectos más interesantes de la investigación es que la mejoría no siempre aparece igual dependiendo de cómo se mida.
Los pacientes pueden comunicar:
menos rigidez;
menos espasmos;
menos dolor;
mejor movilidad;
o mayor comodidad,
mientras que determinadas escalas objetivas utilizadas por profesionales pueden mostrar cambios menores.
Esto no significa necesariamente que el paciente “se lo esté imaginando”.
La espasticidad es un fenómeno complejo y la repercusión que tiene sobre la vida diaria no siempre queda reflejada completamente en una medición del tono muscular realizada durante una consulta.
Por eso los estudios modernos utilizan tanto:
medidas clínicas objetivas
como
escalas comunicadas por los propios pacientes.
¿Cuánto puede mejorar la espasticidad?
No todas las personas responden.
En los ensayos clínicos se considera especialmente relevante conseguir una reducción aproximada del 30 % en la intensidad percibida de la espasticidad.
La revisión Cochrane encontró que nabiximols aumentaba la probabilidad de alcanzar este tipo de respuesta frente a placebo.
Esto es importante porque el objetivo no debería ser simplemente detectar un pequeño cambio estadístico.
El objetivo clínico es conseguir una mejoría que el paciente pueda notar realmente en su vida diaria.
¿Qué ocurre cuando los tratamientos habituales no son suficientes?
Esta es una de las situaciones donde la evidencia resulta especialmente interesante.
Un metaanálisis de siete ensayos clínicos con 1.128 pacientes estudió nabiximols como tratamiento añadido en personas con espasticidad asociada a esclerosis múltiple que no respondían suficientemente al tratamiento convencional.
Los resultados mostraron una mayor probabilidad de respuesta con nabiximols que con placebo.
Los autores concluyeron que puede considerarse una terapia sintomática complementaria en pacientes con espasticidad resistente al tratamiento estándar.
Por tanto, no estamos hablando necesariamente de:
“cannabis en lugar del tratamiento convencional”.
En muchos casos el enfoque estudiado ha sido:
tratamiento habitual + cannabinoides
cuando el control conseguido previamente no era suficiente.
¿Qué otros tratamientos existen para la espasticidad?
El tratamiento depende de:
causa;
intensidad;
músculos afectados;
movilidad;
dolor;
autonomía;
y objetivos funcionales.
Puede incluir:
fisioterapia;
rehabilitación;
ejercicios y estiramientos;
adaptación postural;
baclofeno;
tizanidina;
determinados medicamentos con efecto relajante muscular;
toxina botulínica;
tratamientos intratecales;
y otras intervenciones especializadas.
Por tanto, ya no sería correcto mantener la afirmación de la página antigua de que determinadas formas de espasticidad prácticamente no pueden tratarse con los medicamentos existentes. La página actual contiene esa afirmación y necesita actualizarse.
Los cannabinoides deben situarse dentro de este conjunto de posibilidades.
¿Puede sustituirse el baclofeno por cannabis?
No debería hacerse automáticamente.
El baclofeno es uno de los medicamentos utilizados para tratar la espasticidad.
Si una persona lleva tiempo utilizándolo, especialmente a dosis elevadas, una retirada brusca puede producir problemas importantes.
Cuando un paciente obtiene una buena respuesta con cannabinoides, el médico puede valorar si tiene sentido modificar otros tratamientos.
Pero debe hacerse de forma progresiva y supervisada.
El objetivo no es necesariamente eliminar todos los medicamentos.
Es encontrar la combinación que proporcione:
mayor beneficio funcional con los menores efectos adversos posibles.
Cannabis y lesión medular
La lesión de la médula espinal puede producir:
paraplejia;
tetraplejia;
pérdida de sensibilidad;
dolor neuropático;
alteraciones urinarias;
y espasticidad.
Algunas personas con lesión medular utilizan cannabis buscando reducir:
espasmos;
rigidez;
dolor;
y dificultades para dormir.
Existen estudios sobre cannabinoides en lesión medular, pero la evidencia es considerablemente menor que en esclerosis múltiple.
Por tanto, no debemos extrapolar automáticamente los resultados de nabiximols en esclerosis múltiple a cualquier persona con lesión medular.
Puede existir una indicación clínica individual, pero debe valorarse separadamente.
Cannabis y espasticidad después de un ictus
Un accidente cerebrovascular puede lesionar las vías cerebrales responsables del movimiento.
Con el tiempo algunas personas desarrollan:
rigidez;
posiciones anormales de brazos o piernas;
espasmos;
dolor;
y dificultades funcionales.
En estos pacientes existen tratamientos específicos de rehabilitación y, cuando corresponde, intervenciones como toxina botulínica.
La investigación cannabinoide es mucho menos sólida que en esclerosis múltiple.
Por ello, el cannabis no debe presentarse actualmente como tratamiento establecido de la espasticidad post-ictus.
Cannabis y parálisis cerebral
La parálisis cerebral engloba diferentes alteraciones permanentes del movimiento y la postura provocadas por lesiones o alteraciones del cerebro durante su desarrollo.
La espasticidad es una de sus manifestaciones posibles.
En esta población hay que ser especialmente prudentes porque muchos pacientes son niños o adolescentes.
La evidencia disponible sobre cannabinoides para espasticidad en parálisis cerebral es mucho más limitada que en adultos con esclerosis múltiple.
Por ello, los resultados obtenidos en esclerosis múltiple no deberían trasladarse automáticamente a población pediátrica con parálisis cerebral.
Cualquier utilización de cannabinoides en este contexto requiere una valoración especializada.
Cannabis no trata la causa de la esclerosis múltiple
Esta diferencia es fundamental.
Una persona puede experimentar:
menos rigidez;
menos espasmos;
menos dolor;
o mejor sueño
sin que eso signifique que la enfermedad neurológica haya dejado de progresar.
Los cannabinoides utilizados para espasticidad tienen un objetivo fundamentalmente sintomático.
No sustituyen los tratamientos modificadores de la enfermedad utilizados en esclerosis múltiple cuando estos están indicados.
¿Puede ayudar también al dolor?
Espasticidad y dolor aparecen frecuentemente juntos.
Un espasmo intenso puede resultar doloroso y la propia lesión neurológica puede producir dolor neuropático.
Por ello, algunos pacientes que utilizan cannabinoides comunican mejoría simultánea de:
rigidez;
espasmos;
y dolor.
Sin embargo, la revisión Cochrane señaló que la evidencia disponible era mucho menos clara para el dolor neuropático crónico que para la espasticidad.
Por tanto, deben valorarse ambos síntomas por separado.
Más información:
Cannabis medicinal y dolor crónico
¿Puede mejorar el sueño?
Los espasmos nocturnos pueden interrumpir repetidamente el sueño.
Si un tratamiento disminuye:
rigidez;
espasmos;
o dolor,
el paciente puede dormir mejor de manera indirecta.
Además, THC puede producir somnolencia en determinadas personas.
Pero esto no significa que cualquier tratamiento cannabinoide utilizado para espasticidad mejore necesariamente el sueño.
Debe evaluarse individualmente:
tiempo para dormir;
despertares;
espasmos nocturnos;
descanso al despertar;
y somnolencia durante el día.
¿Cómo se administran los cannabinoides?
Los ensayos más importantes en esclerosis múltiple se han realizado principalmente con formulaciones estandarizadas, especialmente nabiximols administrado por vía oromucosal.
También se han estudiado:
cannabinoides orales;
extractos;
THC;
dronabinol;
y cannabis inhalado.
La vía de administración modifica considerablemente:
velocidad de inicio;
duración;
concentración alcanzada;
facilidad para ajustar la dosis;
y riesgo de efectos adversos.
Por ello, fumar cannabis no puede considerarse equivalente a utilizar una formulación farmacológica THC:CBD estudiada clínicamente.
Más información:
Fumar, vaporizar y otras vías de administración del cannabis medicinal
¿Cómo se dosifica?
No existe una dosis universal de THC o CBD para todas las personas con espasticidad.
La sensibilidad al THC varía considerablemente.
Una estrategia prudente consiste en comenzar con una exposición baja y realizar ajustes progresivos según:
espasticidad;
número de espasmos;
dolor;
movilidad;
sueño;
funcionamiento;
y efectos adversos.
El objetivo no es alcanzar la máxima dosis tolerable.
Es encontrar, cuando existe respuesta, la menor dosis capaz de producir una mejoría clínicamente útil.
Más información:
Dosificación del cannabis medicinal
¿Cómo saber si realmente está funcionando?
Antes de iniciar un tratamiento resulta útil definir objetivos concretos.
Por ejemplo:
Rigidez: 8/10
Espasmos diarios: 12
Dolor asociado: 7/10
Despertares nocturnos por espasmos: 4
Capacidad para caminar: limitada
Dificultad para vestirse: alta
Después pueden volver a evaluarse las mismas variables.
Esto permite responder preguntas mucho más útiles:
¿hay menos espasmos?;
¿son menos dolorosos?;
¿duermo mejor?;
¿camino mejor?;
¿puedo realizar más actividades?;
¿necesito menos medicación de rescate?;
¿los efectos adversos compensan la mejoría?
En determinadas situaciones también pueden utilizarse escalas clínicas como:
Numeric Rating Scale de espasticidad;
escala de Ashworth;
frecuencia de espasmos;
y medidas de calidad de vida.
La mejoría funcional es más importante que una cifra
Una reducción de la rigidez tiene valor si permite a la persona:
dormir mejor;
caminar con mayor facilidad;
realizar transferencias;
vestirse;
utilizar las manos;
disminuir el dolor;
o recuperar autonomía.
Por ello, el tratamiento no debería centrarse únicamente en reducir una puntuación.
El objetivo es mejorar la función y calidad de vida.
Posibles efectos adversos
Los cannabinoides que contienen THC pueden producir:
mareo;
somnolencia;
fatiga;
alteraciones de atención;
problemas de memoria;
ansiedad;
cambios en la percepción;
hipotensión;
y alteraciones de coordinación.
La revisión Cochrane encontró que los cannabinoides pueden aumentar ligeramente el abandono del tratamiento debido a efectos adversos y determinados trastornos del sistema nervioso o psiquiátricos frente a placebo.
Estos efectos tienen especial importancia en personas con problemas neurológicos.
Riesgo de caídas
Una persona con esclerosis múltiple o lesión medular puede presentar ya:
debilidad;
problemas de equilibrio;
dificultades de marcha;
fatiga;
y alteraciones de coordinación.
Si añadimos demasiado THC y aparece:
mareo;
hipotensión;
somnolencia;
o peor coordinación,
podríamos reducir la espasticidad pero aumentar el riesgo de caída.
Por eso el resultado debe evaluarse globalmente.
Interacciones con otros medicamentos
Las personas con espasticidad pueden utilizar simultáneamente:
baclofeno;
tizanidina;
benzodiacepinas;
analgésicos;
antidepresivos;
antiepilépticos;
y otros medicamentos.
Los cannabinoides pueden sumar efectos como:
sedación;
mareo;
hipotensión;
o deterioro de coordinación.
CBD también puede modificar determinadas enzimas hepáticas implicadas en el metabolismo de medicamentos.
Por ello, antes de incorporar cannabinoides conviene revisar el tratamiento completo.
Interacciones farmacológicas entre cannabis y medicamentos
¿Quién puede ser candidato a valorar cannabinoides?
La evidencia disponible es especialmente relevante para adultos con esclerosis múltiple que presentan espasticidad clínicamente significativa, sobre todo cuando los tratamientos habituales no proporcionan un control suficiente.
También pueden existir situaciones individuales en otras enfermedades neurológicas donde tenga sentido realizar una valoración.
Antes de hacerlo conviene conocer:
diagnóstico;
causa de la espasticidad;
gravedad;
tratamientos previos;
medicación actual;
movilidad;
riesgo de caídas;
dolor;
sueño;
y objetivos del paciente.
¿Puede ayudarme el cannabis medicinal con la espasticidad?
En determinadas situaciones, sí existe evidencia científica de beneficio.
La evidencia es especialmente relevante para la espasticidad asociada a esclerosis múltiple.
Una revisión Cochrane de 25 ensayos con 3.763 participantes concluyó que nabiximols probablemente reduce la gravedad percibida de la espasticidad a corto plazo en personas con esclerosis múltiple.
Otro metaanálisis de siete ensayos con 1.128 pacientes encontró resultados favorables cuando nabiximols se utilizaba como tratamiento añadido en espasticidad que no respondía suficientemente al tratamiento convencional.
Esto convierte a la espasticidad por esclerosis múltiple en una de las aplicaciones de los cannabinoides con una base clínica más desarrollada.
Sin embargo:
no todos los pacientes responden;
el beneficio suele ser sintomático;
pueden aparecer efectos adversos;
y la evidencia no debe extrapolarse automáticamente a cualquier tipo de espasticidad o cualquier producto de cannabis.
Fuentes y evidencia científica
Revisión Cochrane: cannabis y cannabinoides en esclerosis múltiple
La revisión incluyó 25 ensayos clínicos aleatorizados con 3.763 participantes.
Nabiximols probablemente aumenta el número de pacientes que consiguen una reducción clínicamente importante de la espasticidad percibida frente a placebo. La evidencia para este resultado se consideró de certeza moderada.
Consultar revisión Cochrane en español
Nabiximols como tratamiento complementario
Una revisión sistemática y metaanálisis incluyó siete ensayos y 1.128 pacientes con espasticidad asociada a esclerosis múltiple resistente al tratamiento habitual.
Los resultados favorecieron nabiximols como tratamiento sintomático añadido, aunque los autores señalan que todavía es necesario definir mejor dosis, duración y momento óptimo de inicio.
Consultar revisión y metaanálisis
Revisión sistemática sobre cannabinoides y espasticidad
Una revisión posterior que incluyó 31 estudios encontró mejorías tanto en la escala numérica de espasticidad como, en menor medida, en medidas como la escala de Ashworth, aunque existía una heterogeneidad considerable entre los estudios.
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Importante
La información de esta página tiene carácter educativo y no sustituye una valoración médica.
Los cannabinoides no curan la esclerosis múltiple, una lesión medular ni las demás enfermedades neurológicas que producen espasticidad.
Su objetivo, cuando están indicados, es reducir determinados síntomas.
La evidencia científica más consistente corresponde actualmente a la espasticidad asociada a esclerosis múltiple, especialmente con formulaciones estandarizadas THC:CBD como nabiximols.
No debemos extrapolar automáticamente esos resultados a:
cualquier tipo de espasticidad;
cualquier enfermedad neurológica;
cualquier producto de cannabis;
ni cualquier proporción de THC y CBD.
Además, en personas que ya presentan dificultades de movilidad, el THC puede producir efectos especialmente relevantes como:
mareo;
somnolencia;
hipotensión;
alteraciones cognitivas;
y peor coordinación.
Por ello, el objetivo del tratamiento debe ser siempre encontrar un equilibrio entre:
reducción de espasmos y rigidez + mejor función + menor dolor + efectos adversos aceptables.
En Medican Map consideramos especialmente importante evaluar qué síntoma queremos tratar y cómo medir si realmente está mejorando.
En pacientes con esclerosis múltiple y espasticidad persistente pese a los tratamientos habituales, los cannabinoides pueden constituir una opción complementaria que merece ser valorada individualmente por un profesional de la salud.